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意外に充実している公的保障|健康保険と高額療養費制度

      2016/05/27

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病気になった時にはどのような公的保障があるか

意外に充実している公的保障、今回は健康保険と高額療養費制度についてです。

社会保険・国民健康保険

日本は国民皆保険制度によって基本的に全ての国民がいわゆる社会保険または国民健康保険に加入していますね。

この保険のおかげで、医療費の窓口負担は以下のようになっています。

・未就学児
2割負担

・小学生~70歳未満の人
3割負担

・70歳~74歳の人
昭和19年4月1日以前生まれ 1割負担
昭和19年4月2日以降生まれ 2割負担
(一定以上所得者※は3割負担)

・75歳以上の人
1割負担
(一定以上所得者※は3割負担)

例えば30歳の人が病院で診てもらって1万円分の診察・治療をしてもらった場合でも、窓口で実際に払うのは3千円で済むということです。

高額療養費制度

高額療養費制度はとてもありがたい制度で、保険が適用される治療ならば、どんなに医療費が高額になっても、あらかじめ定められた自己負担限度額までの支払いで済む制度です。

※後述しますが、基本的に一旦は3割等の自己負担額を全額払わないといけません。高額療養費制度適用分は後日払い戻される形になります。

自己負担限度額は年齢と収入によって変わってきますが、たとえば70歳未満で標準報酬月額28万~50万円の患者さんなら、一ヶ月の限度額は次の計算式で求めることができます。

80,100円+(医療費-267,000円)×1%

たとえばガンなどの大きな病気になって入院して、1ヶ月の医療費が100万円になったケースを考えてみます。

1ヶ月の自己負担限度額は先ほどの計算式から80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円となります。

もし高額療養費制度が無かったら、100万円の3割負担で30万円の支払いが発生していたところが、高額療養費制度によって、87,430円だけの支払いで済むということになるわけです。

なので、大きな病気になったとしても、一ヶ月に何十万円もの医療費の支払いが発生することは無いということになります。

<ご注意>
入院時の食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療費は高額療養費の対象外ですのでご注意ください。

食事代)
・平成28年4月~1食360円、1ヶ月でおよそ32,400円
・平成30年4月~1食460円、1ヶ月でおよそ41,400円

食事代を含めると平成30年4月以降の場合、1ヶ月で13万円くらいが最大の自己負担額となりますね。

限度額適用認定証について

通常、高額療養費制度は払い戻しの形で患者に還元されるため、基本的に一旦は窓口で自己負担分を全額払わないといけません(100万円の医療費なら30万円を窓口で一旦払う)。

そして高額療養費の払い戻しは診療した月から3ヶ月以上掛かるといわれていますので、一時的とはいえ結構な負担になることが考えられます。

しかし限度額適用認定証というものを用意しておくことで、窓口での支払い額を自己負担限度額までとすることができますので、あらかじめ入院予定などが分かっている場合は限度額適用認定証を入手しておくと良いでしょう。

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